Toestemmingsformulier

Bevestiging *

Ik bevestig hierbij dat ik alle informatie goed heb doorgenomen op de permanente make-up pagina.

Datum *

Voor en achternaam *

E-mailadres *

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up. *

ja
nee

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten zetten. *

ja
nee

Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. * *

ja
nee

Ik weet dat het wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. *

ja
nee

Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties *

ja
nee

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van hemofilie *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van chronische huidziekte *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van contactallergie *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van diabetes. *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van immuunstoornis *

wel
niet

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van hart- en vaatafwijkingen * *

wel
niet

Ik weet dat PMU sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vragen een of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. *

ja
nee

Ik begrijp dat ik met mijn eigen wenkbrauwenkleur naar de behandeling moet komen. Geen verf of henna. *

ja
nee

Ik realiseer me dat mijn lichaam uniek is en dat de artist niet kan voorspellen hoe mijn huid zal gaan reageren als gevolg van de microblading/powder brows behandeling * *

ja
nee

Bekijk je huid onder je wenkbrauw haartjes goed en let op: -SCHILFERTJES - KLEINE RODE OF WITTE BULTJES - ZICHTBARE RODE ADERTJES - GROTE PORIEN. ZIE JE 1 VAN DEZE DINGEN? * *

nee
ja, schilfertjes
ja, rode of witte bultjes
ja, rode zichtbare adertjes
ja, grote porien

Heb je momenteel nog permanente make-up op je wenkbrauwen? *

ja, nog zichtbaar
ja, bijna niet meer zichtbaar
nee

Gebruik je momenteel acne medicatie? * *

ja
nee

Ik geef hierbij toestemming dat er foto's en/of filmpjes gemaakt worden tijdens de behandeling en dat deze gebruikt mogen worden op de social media kanalen van Hello Brows ( Instagram, Facebook en website )

ja, gehele gezicht
ja, alleen ogen en wenkbrauwen
nee, liever niet

Heb je nog een vraag of opmerking? Plaats deze dan hier *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Toestemmingsformulier permanente make-up

CONTACTGEGEVENS